Más información
Glosario
Arreglos de gasto flexible—Los empleados utilizan dólares antes
de impuesto para establecer estas cuentas y hacen retiros para pagar
gastos médicos que califiquen durante el año. Las cantidades que no
se utilizan se pierden al final de cada año.
Arreglo de reembolso de salud—Una cuenta que establece el
empleador para pagar por los gastos médicos de un empleado. Sólo
el empleador puede contribuir a una cuenta de reembolso de salud.
Atención prepagada—Una manera organizada de obtener servicios
de atención médica y de pagar por la atención. Los planes de
atención prepagada ofrecen una red de médicos, hospitales u otros
proveedores quienes participan en el plan. En algunos planes, las
personas con cobertura deben ver a un proveedor de la red; en otros
planes, las personas con cobertura pueden ir fuera de la red, pero
pagarán una porción más grande del costo.
Coaseguro—La cantidad que debe pagar por atención médica
después que haya alcanzado su deducible. Típicamente, su plan
pagará el 80 por ciento de un monto aprobado, y su coaseguro será
el 20 por ciento, pero esto puede variar de plan a plan.
Copago—La tarifa fija que usted paga cada vez que recibe atención
médica. Por ejemplo, puede que usted pague $10 cada vez que visita
al médico. Su plan paga el resto.
Cargo razonable y usual—El costo vigente de un servicio médico
en una área geográfica dada.
Cuenta de ahorros de salud—Una cuenta establecida por el empleador o un individuo para ahorrar dinero y pagar gastos
médicos en una forma libre de impuesto. Cualquier saldo que
quede al finalizar el año se "transfiere" al próximo año.
Cuentas de ahorro médico Archer—Cuentas individuales que
pueden ser establecidas por trabajadores autónomos y aquellos que
trabajan para empresas pequeñas. Los fondos en las cuentas se
utilizan para pagar gastos médicos.
Deducible—La cantidad que usted debe pagar cada año antes que
su plan comience a pagar.
Exclusiones—Servicios que un plan no cubre. Algunas veces se
conocen como limitaciones. Estas exclusiones y limitaciones deben
estar claramente especificadas en la literatura del plan.
Fondo de alto riesgo—Un programa operado por el estado que
ofrece cobertura para las personas que no pueden obtener seguro de
salud por medio de otra fuente debido a enfermedades graves.
Inscripción abierta—Un período de tiempo durante el año cuando usted se puede inscribir en un seguro de salud o cambiar de
un plan a otro sin tener ningún evento calificador (por ejemplo,
matrimonio, divorcio, nacimiento de un infante/adopción, o
muerte del esposo). La inscripción abierta usualmente ocurre a
finales del calendario anual, aunque esto puede variar entre un plan
u otro.
Lista de medicamentos—La lista de medicamentos que cubre una
compañía de seguros, en inglés se conoce como formulary.
Medicaid—Un programa federal administrado por los Estados para
ofrecer atención médica a ciertas personas pobres o con bajos
ingresos y familias. La elegibilidad u otras características varían de
Estado a Estado.
Medicare—Un programa de seguro Federal que ofrece cobertura de
seguro de salud a las personas de 65 años de edad o mayores, y a
ciertas personas incapacitadas, tales como aquellos con enfermedad
renal terminal.
Médico de cabecera—Usualmente un médico de medicina general,
internista, obstetra-ginecólogo, o pediatra. él o ella es su primer
punto de contacto con el sistema de salud, particularmente si usted
está en un plan de atención prepagada.
Organización de mantenimiento de salud (HMO, por sus siglas en inglés)—Una forma de atención prepagada en la cual usted
recibe toda su atención médica de proveedores participantes. Usted
usualmente debe obtener un referido de su médico de cabecera
antes de que pueda ver a un especialista.
Organización de proveedor preferido—Una forma del plan de
atención prepagada en la cual usted tiene una mayor flexibilidad
para escoger médicos u otros proveedores que en un HMO. Usted
puede ver a proveedores participantes y no participantes, pero sus
gastos por cuenta propia serán menores si usted ve sólo proveedores
del plan.
Plan de punto de servicio—Una forma del plan de atención
prepagada en la cual un médico de cabecera coordina la atención
del paciente, pero hay más flexibilidad para escoger los médicos y
hospitales que en un HMO.
Plan de salud con deducible alto—Un plan que ofrece una cobertura integral para eventos con altos gastos médicos. Tiene
como característica un deducible alto y un límite en los gastos
anuales por cuenta propia. Este tipo de plan usualmente se
complementa con una cuenta de ahorro de salud o una cuenta de
gastos de salud.
Prima—La cantidad que usted paga por pertenecer a un plan de salud. Si usted tiene un plan de seguro auspiciado por su empleador, su porción de las primas usualmente se deducen de su pago.
Red—Un grupo de médicos, hospitales, u otros proveedores que
participan en un plan de atención prepagada.
Seguro colectivo—Planes de seguro que un empleador, asociación,
sindicato u otra entidad ofrece a un grupo de personas.
Seguro de atención a largo plazo—Cobertura que paga por todo o parte de los gastos de servicios de atención médica a domicilio o
atención en un asilo o residencia con vivienda asistida.
Seguro de indemnización—Seguro tradicional, de pago por
servicio que no limita donde una persona con cobertura puede
obtener atención.
Seguro de pago por servicio—Seguro de salud tradicional (de
indemnización) donde usted y su plan cada uno pagan una porción
de sus gastos médicos, usualmente después que usted alcanza su
deducible anual. En la mayoría de los casos, usted puede escoger
cualquier médico, hospital, u otro proveedor (cobertura que no está
basada en una red).
Seguro de salud individual—Cobertura que se compra de forma
independiente (no como parte de un grupo), usualmente
directamente de la compañía de seguros.
Seguro por incapacidad—Paga beneficios si usted está lesionado o
está enfermo de gravedad y no puede volver a trabajar.
Recursos
AARP—Una organización defensora que cuenta con 35 millones de miembros. La AARP se enfoca en los temas que afectan a los
hombres y mujeres de 50 años de edad y mayores. Diríjase a
http://www.aarp.org/espanol/ para encontrar muchas publicaciones
u otros recursos sobre temas de salud, incluyendo Medicare u otros
seguros de salud. Contacte a AARP por teléfono al 1-888-687-2277
(para español, diga "español"), o escriba a AARP, 601 E Street,
N.W., Washington, DC 20049.
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)—Una
agencia del gobierno federal. Diríjase al sitio Web de la agencia
pulsando http://www.ahrq.gov/consumer/espanoix.htm para
encontrar más información y herramientas que pueden ayudarle a
evaluar planes de salud, así como también muchas publicaciones
dirigidas al consumidor sobre varios temas de salud. La mayoría de
los materiales para el consumidor están disponibles en inglés y
español. Llame al AHRQ Clearinghouse al 1-800-358-9295 (para
español, marque el #2) para ordenar copias gratuitas de las
publicaciones.
America’s Health Insurance Plans (AHIP)—Una asociación
nacional que representa a los planes de seguro de salud que ofrecen
atención médica a largo plazo, ingreso por incapacidad, dental,
suplementario, límite de pérdida y reaseguro a más de 200 millones
de estadounidenses. Diríjase a http://www.ahip.org/ (disponible sólo en
inglés) y seleccione "Consumer Information" (Información para el
Consumidor), donde puede acceder muchas guías para el
consumidor sobre seguros de salud y donde también podrá
enlazarse directamente con compañías que ofrecen cobertura de
seguro de salud. O contacte a AHIP por teléfono al 202-778-3200
(disponible sólo en inglés), o escriba a AHIP, 601 Pennsylvania
Avenue, N.W. Washington, DC 20004.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)—Evalúa y acredita a organizaciones de
atención médica y programas, incluyendo hospitales, instalaciones
de atención a largo plazo, u otras instalaciones de atención médica,
así como también planes de salud, entidades de atención prepagada,
u otras aseguradoras. Diríjase al sitio Web de JCAHO
www.jointcommission.org (disponible sólo en inglés) o llame al
630-792-5000 (disponible sólo en inglés) o escriba a JCAHO, One
Renaissance Boulevard, Oakbrook Terrace, IL 60181.
Medicaid—Información general sobre el programa de Medicaid
está disponible en línea pulsando http://www.cms.hhs.gov/MedicaidGenInfo/ (disponible sólo en inglés). El Medicaid es un
programa administrado por los Estados; por lo tanto, la elegibilidad
y servicios con cobertura varían de Estado a Estado. Para
información específica del programa de Medicaid en su Estado,
contacte a su Comisionado de Seguro Estatal; vea las páginas azules
de su directorio telefónico local para información de contacto.
Medicare—Diríjase al sitio Web de Medicare pulsando
http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp donde puede hacer
una búsqueda por categorías, palabras claves, o frases para encontrar
información sobre Medicare. Ayuda telefónica también está
disponible, llamando al 1-800-MEDICARE (para español marque
el #2), 24 horas al día, 7 días a la semana. Tienen asistencia
disponible en inglés y español. Usted podrá obtener información
general sobre Medicare, ver los folletos de Medicare, y encontrar
planes disponibles en su área.
National Committee for Quality Assurance—Un grupo que
desarrolla estándares de calidad, medidas de rendimiento, y
programas de reconocimiento para organizaciones e individuos,
incluyendo planes de salud, grupos médicos, redes de médicos, y
médicos individuales. Visite su sitio Web pulsando www.ncqa.org
o llame al 202-955-3500 (ambos disponible sólo en inglés).
Utilization Review Accreditation Commission—Un grupo que
acredita a los PPOs u otras redes de atención prepagada. Visite su
sitio Web pulsando www.urac.org (disponible sólo en inglés) o
llame al 202-216-9010 (disponible sólo en inglés) o escríbales a
URAC, 1220 L Street, N.W., Washington, DC 20005.
AHRQ Publication No. 07(08)-0043
Current as of December 2007
Sección anteríor Índice
Internet Citation:
Preguntas y respuestas sobre seguros de salud: Guía para el consumidor. AHRQ Publication No. 07(08)-0043, December 2007. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/consumer/insuranceqasp/
540 Gaither Road Rockville, MD 20850