No se arriesgue con sus medicamentos: Formulario de registro de medicamentos

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Formulario de registro de medicamentos

Este formulario puede ayudarle a llevar un control de sus medicamentos, vitaminas y demás suplementos dietéticos. Puede hacer copias del formulario en blanco y usarlo múltiples veces. Llévelo con usted cada vez que visite al médico o al farmacéutico.

Seleccione al archivo PDF (39 KB). PDF Ayuda.

Nombre: ____________________________________
Teléfono de la casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: ___________________________
Teléfono celular: _______________________________

Tipo de sangre: _______________________________

Afecciones médicas: ___________________________
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___________________________________________
___________________________________________

Persona para comunicarse en emergencias

Nombre: ____________________________________
Teléfono de la casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: ___________________________
Teléfono celular: _______________________________

Medicamentos sin receta

___ Medicamento para el resfriado o la tos
___ Aspirina u otro medicamento para el dolor
___ Medicamento para aliviar las alergias
___ Antiácidos
___ Píldoras para dormir
___ Laxantes
___ Pastillas de dieta
___ Otro tipo: ________________________________________________________
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Medicamentos que no debo tomar debido a reacciones adversas o alergias:
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Vitaminas, hierbas y suplementos

___ Vitaminas (tipo): __________________________________________________
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___ Glucosamina y condroitina
___ Hipericina
___ Ginkgo biloba
___ Ginseng
___ Otro tipo: ________________________________________________________
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Medicamentos recetados

Nombre y concentración	Color	Para qué es	Fecha de comienzo	Cuánto debo tomar y frecuencia	No tome con
(por ejemplo) Tetraciclina 250 mg	Blanco	Infección respiratoria	8 de febrero de 2003	1 tableta, 4 veces al día, 9 a.m., 1 p.m., 5 p.m., 9 p.m.	Antiácidos o productos lácteos

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