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Ejemplo del Formulario de Autorización HIPAA (Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud)

The AHRQ Informed Consent and Authorization Toolkit for Minimal Risk Research

*Versión para el investigador que no está en una institución cubierta por HIPAA para obtener PHI de una entidad cubierta

Autorización para usar y compartir su información médica protegida

Título del estudio

Le estamos pidiendo que permita que sus médicos compartan información médica suya para un estudio de investigación.

Su atención médica no cambiará de manera alguna si dice que no.

¿Para qué se firma este documento?

Lo firma para permitir que sus médicos de [inserte el nombre de la institución u organización] compartan su información médica con los investigadores de este estudio de [inserte el nombre de la institución u organización]. Le entregaremos una copia.

¿Por qué me están pidiendo mi información?

Queremos saber más sobre cómo ayudar a las personas que tienen [inserte condición]. Este estudio nos ayudará a aprender más sobre [provea información específica]. Les estamos pidiendo a personas como usted, que tienen [inserte condición] que nos ayuden.

¿Qué información se obtendrá de mis médicos?

Si dice que sí:

  • Manderemos esta hoja de autorización a sus médicos de [inserte el nombre de la institución u organización].
  • Obtendremos [describa en detalle la información que se usará; por ejemplo, su historial médico completo, información de su expediente, como con qué frecuencia ha ido al médico y el motivo de esas visitas, qué medicamentos toma, los resultados de las pruebas de laboratorio, y su número de expediente médico, sexo, y fecha de nacimiento].

La información que le pedimos que nos deje obtener se conoce como "Información Médica Protegida." Está protegida por la ley federal llamada Regla de Privacidad (Privacy Rule, en ingles) de la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA, por sus siglas en inglés). En general, sin autorización suya, su médico no puede compartir información médica suya para los fines de la investigación.

Si lo desea, podemos darle más información sobre la Regla de Privacidad.

Haremos todo lo posible para asegurarnos de que su información permanezca privada. Pero una vez que se nos transmita su información, dejará de estar protegida por la Regla de Privacidad. Díganos si tiene alguna duda al respecto.

¿Qué pasa si digo, "no quiero participar en el estudio"?

No obtendremos información de usted. La atención que recibe de su médico no cambiará.

¿Qué pasa si digo que sí, pero cambio de opinión más tarde?

En cualquier momento, puede retirar su permiso para que sus médicos nos den información. Pero tiene que avisarle por escrito a su médico. Si prefiere que le avisemos a su médico, díganos y así lo haremos. Envíe una carta o correo electrónico a [inserte nombre, dirección y correo electrónico]. Si tiene alguna duda, consulte con [inserte nombre, teléfono y correo electrónico].

Si decide retirarse, seguirá recibiendo la misma atención de su médico.

¿Por cuánto tiempo se permitirá que mi médico comparta información mia?

Esperamos que nuestro estudio dure [incluya número] años. Una vez terminado el estudio, su médico de [inserte nombre de la institución u organización] dejará de compartir su información con nosotros. [Nota para el investigador: Modifique esta afirmación si la autorización termina antes.]

¿Qué debo hacer si tengo preguntas?

Si tiene preguntas sobre el estudio, llame al director del estudio, [incluya el nombre y número de teléfono]. Por favor llame si:

  • Tiene preguntas sobre sus derechos.
  • Tiene preguntas sobre cómo sus médicos compartirán su información con nosotros.

Al firmar este documento está autorizando a su médico a darnos su información médica para este estudio.

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Su nombre (en letra de molde)
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Fecha

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Su firma
 

Si se utilize un intérprete




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Fecha

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Nombre del intérprete (en letra de molde)

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Firma del intérprete

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Fecha

Si otra persona firma este formulario a nombre del participante, explique por qué:

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Nombre del representante legal (en letra de molde)
 
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Firma de la persona que provee el consentimiento en representación del sujeto
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Fecha

Relación o parentesco:
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Nombre de la persona que explica el consentimiento (en letra de molde) 
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Firma de la persona que explica el consentimiento
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Fecha

* Este formulario fue diseñado para investigación que no conlleva intervención, de riesgo mínimo.

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Page last reviewed September 2009
Internet Citation: Ejemplo del Formulario de Autorización HIPAA (Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud): The AHRQ Informed Consent and Authorization Toolkit for Minimal Risk Research. September 2009. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/funding/policies/informedconsent/spform2c.html