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Elección y Uso de un Plan de Salud

Índice

Cambios y opciones
Información general
Elección de un plan
   1. ¿Qué opciones tengo en planes de salud?
   2. ¿Dónde puedo obtener esos planes de salud?
   3. ¿Qué beneficios ofrecen los planes?
   4. ¿Qué es lo más importante para mí en un plan?
   5. ¿Cómo puedo comparar los planes de salud?
   6. ¿Cómo puedo averiguar la calidad?
   Uso de la asistentcia
   7. ¿Cómo puedo aprovechar al máximo mi plan?
   8. ¿Cómo puedo recibir asistencia?
   9. ¿Qué debo hacer si tengo que hospitalizarme?
   10. ¿Qué debo hacer si no estoy satisfecho con la asistencia que recibo?
Enfoque
   Su médico de asistencia primaria
   Enfermedades preexistentes
   Cómo elegir a un médico
Fuentes de información adicional
   Información general
   Acreditación y calidad 

Cambios y opciones

La asistencia de salud en los Estados Unidos está cambiando rápidamente. Hace 25 años, la mayoría de las personas de este país tenía cobertura de seguro de indemnización. Una persona con seguro de indemnización podía acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor (que cobraba por cada servicio prestado), y una parte de la cuenta la pagaba el seguro y la otra el paciente.

Pero hoy día, más de la mitad de los estadounidenses que tienen seguro de salud participan en algún tipo de plan de asistencia medica prepagada ("managed care," termino en inglés para los planes de salud prepagadas) que es una forma organizada de prestar servicios y pagarlos. Los distintos tipos de planes de asistencia medica prepagada funcionan de distinta forma e incluyen organizaciones de proveedores preferidos (en inglés PPOs), organizaciones de mantenimiento de la salud (en inglés HMOs) y planes de punto de servicios (en inglés POS).

Es probable que ya haya oído mencionar estos términos. ¿Pero qué quieren decir y en qué se diferencian? Y ¿qué significan esas diferencias para usted?

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Información General

El presente folleto puede servirle para entender las opciones que tiene cuando se trata de obtener seguro de asistencia de salud:

Incluso si usted mismo no puede elegir el plan de salud (por ejemplo, su empleador puede elegir el plan para la compañía donde usted trabaja), tendrá que entender qué tipo de protección ofrece su plan de salud y qué debe hacer para obtener la atención de salud que usted y su familia necesitan.

Cuanto más sepa, más fácilmente podrá decidir qué le conviene según sus necesidades personales y su presupuesto.

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Elección de un plan 

1.¿Qué opciones tengo en planes de salud?

Elegir entre los distintos planes de salud no es tan fácil como lo era antes. Aunque no hay un plan que sea "mejor", hay algunos planes que serán mejores para sus necesidades de salud y las de su familia. Los planes son diferentes, ya sea en la cantidad que debe pagar usted y la facilidad para obtener los servicios que necesita. Aunque ningún plan pagará todos los costos relacionados con la asistencia médica que usted reciba, algunos planes cubrirán más que otros.

Casi todos los planes de hoy día tienen formas de reducir el uso innecesario de la asistencia de salud, y también de mantener bajos los costos de la atención de salud. Esto tal vez influya en la facilidad con que usted obtenga la asistencia que desea, pero no debe influir en la facilidad con que usted obtenga la asistencia que necesita.

Los planes cambian de un año a otro, por lo tanto, debe considerar cuidadosamente cada plan, usando las preguntas que se resumen en el presente folleto. Si recibe seguro de salud donde trabaja, debe empezar por visitar la oficina de beneficios para los empleados. El personal debe poder decirle qué cubren los planes disponibles. Usted también puede comunicarse con las aseguradoras directamente para hacer preguntas.

Los planes de seguros de salud generalmente se describen como indemnización (pagos por servicios prestados) o asistencia medica prepagada. Estos planes tienen diferencias importantes que se describen a continuación. Sin embargo, en todos los planes de seguros hay una prima básica, que es la suma pagada por usted o su empleador, generalmente cada mes, para comprar la cobertura de seguro de salud. Además, a menudo hay otros pagos que usted debe hacer, que varían entre un plan y otro. Al considerar cualquier plan, debe tratar de determinar el costo total que éste tendrá para usted y su familia, especialmente si algún familiar suyo tiene una enfermedad crónica o grave.

Los planes de asistencia medica prepagada y de indemnización se diferencian en su enfoque básico. A grandes rasgos, las diferencias principales tienen que ver con la elección de los proveedores, los gastos de poca monta por los servicios cubiertos y la forma en que se pagan las cuentas. Generalmente, los planes de indemnización ofrecen más opciones en cuanto a médicos (incluidos los especialistas, como cardiólogos y cirujanos), hospitales y otros proveedores de atención de salud que los planes de asistencia medica prepagada. Los planes de indemnización pagan su parte de los costos de un servicio sólo después de haber recibido la factura.

Los planes de asistencia medica prepagada tienen acuerdos con ciertos médicos, hospitales y proveedores de atención de salud para prestar una variedad de servicios a los miembros de los planes a un costo reducido. En general, usted tendrá menos papeleo y menos gastos de poca monta si elige un plan de asistencia medica prepagada y una variedad más amplia de proveedores de asistencia de salud si elige un plan de indemnización.

Con el tiempo, las distinciones entre esos tipos de planes han empezado a hacerse menos claras a medida que las aseguradoras compiten por los clientes. Algunos planes de indemnización ofrecen opciones de asistencia medica prepagada, y algunos planes de asistencia medica prepagada ofrecen a los miembros la oportunidad de acudir a proveedores que están "fuera" del plan. Por esta razón, es aun más importante que usted entienda cómo funciona su plan de salud.

Aparte de los planes de indemnización, existen tres tipos principales de planes de asistencia medica prepagada: organizaciones de proveedores preferidos (en inglés "PPO"), organizaciones de mantenimiento de la salud (en inglés "HMO") y planes de punto de servicios (en inglés "POS").

Plan de indemnización

Con un plan de indemnización (a veces llamado pago por servicios prestados), usted puede acudir a cualquier proveedor médico (por ejemplo un médico y un hospital). Usted o ellos envían la factura a la compañía de seguros, y ésta paga una parte. Generalmente, usted tiene que pagar un deducible -por ejemplo de $200- cada año antes de que la aseguradora empiece a pagar.

Una vez que usted haya satisfecho el deducible, la mayoría de los planes de indemnización pagan un porcentaje de lo que consideran el cargo "usual y acostumbrado" por los servicios cubiertos. La aseguradora generalmente paga el 80 por ciento de los costos usuales y acostumbrados y usted paga el otro 20 por ciento, que se conoce como coseguro. Si el proveedor cobra más de los costos usuales y acostumbrados, usted tendrá que pagar el coseguro y la diferencia.

El plan pagará los cargos por exámenes médicos y recetas y los cargos de los médicos y los hospitales. Es posible que no pague algunos servicios de atención preventiva, como los exámenes médicos generales.

Asistencia medica prepagada

Organización de proveedores preferidos (PPO). La PPO es la asistencia medica prepagada que más se asemeja al plan de indemnización. Este tipo de organización tiene acuerdos con médicos, hospitales y otros proveedores de asistencia que han acordado aceptar pagos menores de la aseguradora por sus servicios. Como consecuencia, su participación en los costos debe ser menor que si acude a un proveedor fuera de la red. Además de que los médicos de las organizaciones de proveedores preferidos pueden hacer remisiones, los miembros del plan pueden remitirse ellos mismos a otros médicos, incluidos los que no forman parte del plan.

Si usted acude a un médico que forma parte de la PPO, pagará un copago (una suma establecida que usted paga por ciertos servicios, por ejemplo $10 a un médico o $5 por una receta). Su coseguro se basará en cargos más bajos para los miembros de este tipo de organización.

Si decide acudir a un proveedor que no forma parte de la red, tendrá que satisfacer el deducible y pagar un coseguro basado en cargos más elevados. Además, tal vez tenga que pagar la diferencia entre los cargos del proveedor y lo que pagará el plan.

Organización de mantenimiento de la salud (HMO). Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs) son la forma más antigua de planes de asistencia medica prepagada. Ofrecen a los miembros una variedad de beneficios de salud, incluida la asistencia preventiva, por una suma mensual establecida. Hay muchas clases de organizaciones de mantenimiento de la salud. Si los médicos son empleados del plan de salud y usted acude a ellos en oficinas médicas centrales o clínicas, es una organización modelo de grupo o de personal. Otras organizaciones tienen contratos con grupos de médicos o médicos individuales que tienen consultorios privados. Estas se llaman asociaciones de práctica privada (en inglés IPAs) o redes.

Las organizaciones de mantenimiento de la salud le darán una lista de los médicos entre los que usted puede elegir a su médico de asistencia primaria. Este médico coordina la asistencia que usted recibe, lo cual significa que en general usted debe ponerse en contacto con él o ella para ser remitido a un especialista.

Con algunas organizaciones de este tipo usted no tendrá que pagar nada cuando acuda a un médico. Con otros es posible que haya un copago, como de $5 o $10, por varios servicios.

Si usted pertenece a una organización de mantenimiento de la salud, el plan sólo cubre el costo de los cargos cobrados por los médicos que pertenecen a esa organización. Si usted acude a un médico que no forma parte de la organización, usted tendrá que pagar la cuenta. Esto no ocurre con los planes de punto de servicios.

Plan de punto de servicios (POS). Muchas organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs)ofrecen una opción tipo indemnización, llamada plan de punto de servicios (POS). Los médicos de asistencia primaria de un plan de punto de servicios (POS) generalmente remiten a los pacientes a otros proveedores que forman parte del plan. Pero en un plan de punto de servicios los miembros pueden remitirse ellos mismos a proveedores que no forman parte del plan y siguen recibiendo alguna cobertura.

Si el médico remite a un paciente fuera de la red, el plan paga el total de la cuenta o la mayor parte de ésta. Si usted se remite a un proveedor que no forma parte de la red y el servicio está cubierto por el plan, usted tendrá que pagar el coseguro.

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2. ¿Dónde puedo obtener esos planes de salud?

Pólizas colectivas

Es posible que usted obtenga cobertura colectiva de salud—ya sea asistencia medica prepagada o de indemnización—por conducto de su empleador o del empleador de un familiar.

Muchos empleadores le permiten afiliarse o cambiar de planes de salud una vez al año durante un período de afiliación abierta. Pero una vez que haya elegido un plan, debe seguir en él durante un año. Hable de las opciones y las limitaciones con su oficina de beneficios para el personal.

Pólizas individuales

Si usted trabaja por cuenta propia o si la compañía para la que trabaja no ofrece pólizas colectivas, tal vez tenga que comprar un seguro de salud individual. Las pólizas individuales cuestan más que las colectivas.

Algunas organizaciones—como sindicatos, asociaciones profesionales u otros grupos sociales o cívicos—ofrecen planes de salud para los miembros. Tal vez le convenga hablar con un agente de seguros, quien podrá darle más información acerca de los planes de asistencia medica prepagada y de indemnización disponibles para las personas. Algunos estados también proporcionan seguro para grupos muy pequeños o para las personas que trabajan por cuenta propia.

Medicare

Los estadounidenses de 65 años de edad o mayores y las personas con ciertas discapacidades pueden recibir cobertura bajo Medicare, que es un programa federal de seguro de salud.

En muchas partes del país, las personas cubiertas por Medicare ahora pueden elegir entre asistencia medica prepagada y los planes de indemnización. También pueden cambiar de plan por cualquier razón. Pero deben notificar oficialmente a la oficina del plan o a la oficina de seguridad social, y es posible que el cambio no sea efectivo antes de que hayan transcurrido 30 días. Llame a su oficina local de seguridad social o a la State Aging Agency (la oficina estatal de envejecimiento) para saber lo que está disponible en su zona.

Medicaid

Medicaid cubre a algunas personas de bajos ingresos (especialmente a los niños y a las embarazadas) y a los discapacitados. Es un programa de seguro de salud federal y estatal administrado por los estados.

En algunos casos, los estados exigen que las personas cubiertas por Medicaid se afilien a planes de asistencia medica prepagada. Los planes de seguro y los reglamentos estatales varían; por consiguiente, póngase en contacto con su oficina estatal de Medicaid para obtener más información.

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3. ¿Qué beneficios ofrecen los planes?

La mayoría de los planes proporcionan cobertura médica básica, pero lo que cuenta son los detalles. El mejor plan para otra persona puede que no sea el mejor plan para usted. Cuando considere cada plan, determine cómo se gestiona lo siguiente:

  • Exámenes físicos y de detección.
  • Asistencia dada por especialistas.
  • Hospitalización y servicios de emergencia.
  • Recetas médicas.
  • Servicios de oftalmología.
  • Servicios dentales.

También pida información acerca de lo siguiente:

  • Asistencia y orientación en salud mental.
  • Servicios relativos al abuso de drogas y de alcohol.
  • Asistencia obstétrica y ginecológica y servicios de planificación familiar.
  • Asistencia continua para enfermedades, trastornos o discapacidades crónicas (de larga duración).
  • Fisioterapia y otros servicios de rehabilitación.
  • Salud en el hogar, hogares de convalecencia y servicios de hospicio.
  • Quiropráctica o asistencia de salud no tradicional, como la acupuntura.
  • Tratamientos experimentales.

Algunos planes ofrecen a los miembros educación en materia de salud, pero los servicios varían. Haga preguntas como las siguientes:

  • ¿Qué tipo de asistencia preventiva se ofrece? (por ejemplo vacunas para niños).
  • ¿Qué tipo de exámenes de detección se ofrecen, como exámenes mamarios y frotis de Papanicolaou para las mujeres?
  • ¿Ayuda el plan a las personas que desean dejar de fumar?

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4. ¿Qué es lo más importante para mí en un plan?

Al elegir un plan, debe decidir qué es lo más importante para usted. Todos los planes tienen ventajas y desventajas. Pregúntese lo siguiente:

  • ¿Qué tan completa quiero que sea la cobertura de los servicios de asistencia de salud?
  • ¿Qué opino de los límites que se imponen a mi elección de médicos y hospitales?
  • ¿Qué opino del hecho de que un médico de asistencia primaria me remita a especialistas para que me den asistencia adicional?
  • ¿Qué tan conveniente debe ser la asistencia que reciba?
  • ¿Qué tan importante es el costo de los servicios?
  • ¿Cuánto estoy dispuesto a pagar por las primas y otros costos de asistencia de salud?
  • ¿Qué opino de tener que guardar recibos y presentar las reclamaciones?

También le conviene pensar si los servicios que ofrece un plan satisfacen sus necesidades. Llame a la oficina del plan para obtener información detallada acerca de la cobertura si tiene alguna pregunta. Considere lo siguiente:

  • Cambios de vida que esté pensando en realizar, por ejemplo comenzar una familia o jubilarse.
  • Trastornos de salud crónicos o discapacidades que usted o sus familiares tengan.
  • Si usted o algún familiar va a necesitar asistencia para ancianos.
  • Asistencia para familiares que viajan mucho, asisten a la universidad o pasan tiempo en dos hogares.

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5. ¿Cómo puedo comparar los planes de salud?

Después de examinar los beneficios que le ofrecen y decidir qué es lo importante para usted, puede comparar planes. Se deben considerar muchos factores. Entre ellos figuran los servicios que se ofrecen, la elección de proveedores, la ubicación y los costos. La calidad de la asistencia también es un factor que se debe considerar (ver la siguiente sección).

Servicios

Examine los servicios que ofrece cada plan. ¿Cuáles servicios son limitados o no se cubren? ¿Corresponde lo que se ofrece con lo que usted cree que va a necesitar? Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad crónica, ¿hay un programa especial para esa enfermedad? ¿Proporcionará el plan los medicamentos y el equipo que tal vez usted necesite?

Averigüe qué tipos de asistencia o de servicios no paga el plan. Estos se denominan generalmente exclusiones.

Pocos planes de asistencia medica prepagada y de indemnización cubren tratamientos experimentales. Pregunte cómo decide la aseguradora si un tratamiento es experimental o no lo es. Averigüe qué puede hacer cuando no está de acuerdo con una decisión de la aseguradora en cuanto a la asistencia médica o la cobertura.

Elección

¿Qué médicos, hospitales y otros proveedores de asistencia médica forman parte del plan? ¿Hay suficientes médicos especialistas a los que usted desea acudir? ¿Tiene que elegir a un médico de asistencia primaria? Si desea ver a un especialista, ¿puede remitirse usted mismo o tiene que ser su médico de asistencia primaria quien lo remita? ¿Necesita aprobación de la aseguradora antes de hospitalizarse o de recibir asistencia especializada?

Ubicación

¿A dónde irá para recibir asistencia? ¿Están esos lugares ubicados cerca de donde usted vive o trabaja? ¿Cómo gestiona la aseguradora la asistencia cuando usted está lejos de su casa?

Costos

Ningún plan de seguro de salud cubre todos los gastos. Para tener una idea exacta de los costos que tendrá que pagar en cada plan, debe examinar cuánto pagará por la prima y otros costos.
  • ¿Hay deducibles que debe pagar antes de que el seguro comience a cubrir sus costos?
  • Después de que haya cumplido con su deducible, ¿qué parte de sus costos son pagados por el plan? ¿Varía esta cantidad según el servicio, el médico o el establecimiento de salud que se use?
  • ¿Existen copagos que usted debe hacer por ciertos servicios, por ejemplo las visitas al médico? Si usa los servicios de médicos fuera de la red del plan, ¿cuánto más tendría que pagar para obtener asistencia?
  • Si un plan no cubre ciertos servicios o atención que usted cree que va a necesitar, ¿cuánto tendrá que pagar?
  • ¿Hay límites en cuanto a la cantidad que usted debe pagar en caso de una enfermedad grave?
  • ¿Hay límite respecto a cuánto pagará el plan por darle asistencia en un año o durante toda la vida? Una sola estadía en el hospital por una enfermedad grave podría costar cientos de miles de dólares.

Usted no puede saber de antemano cuáles serán sus necesidades de asistencia de salud el próximo año. Pero sí puede tener una idea de los servicios que usted y su familia podrían necesitar. Calcule los costos totales en los que incurriría su familia por estos servicios bajo cada plan.

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6. ¿Cómo puedo averiguar la calidad?

La calidad es difícil de medir, pero cada vez hay más información disponible. Hay ciertas cosas que usted puede buscar y preguntas que puede hacer. Cualquiera que sea el plan que esté considerando, puede informarse acerca de médicos individuales y hospitales. Respecto a los médicos, vea la sección "Cómo elegir a un médico" en el presente folleto.

Muchos planes de asistencia medica prepagada son regulados por organismos federales y estatales. Los planes de indemnización están regulados por comisiones de seguros estatales. Su departamento estatal de salud o comisión de seguros debe poder darle información acerca de cualquier plan que a usted le interese.

Usted también puede averiguar si el plan de asistencia medica prepagada que le interesa ha sido "acreditado", es decir, si satisface ciertas normas de organizaciones independientes. Algunos estados exigen la acreditación si los planes atienden a grupos especiales, como los miembros de Medicaid. Algunos empleadores sólo celebran contratos con planes que están acreditados.

Varias organizaciones nacionales examinan y acreditan planes e instituciones (ver "Fuentes de información adicional"). Usted puede ponerse en contacto con esas organizaciones para saber si el plan que está considerando, o la institución en el plan, está acreditado.

Otra estrategia es preguntar cómo garantiza la aseguradora la buena asistencia médica. ¿Examina la aseguradora la competencia de los médicos antes de aceptarlos? Se supone que las aseguradoras examinen la asistencia que sus médicos y hospitales ofrecen. ¿Cómo examina la aseguradora sus propios servicios? ¿Ha operado cambios para resolver problemas? ¿Cómo resuelve las quejas de los miembros?

Algunas aseguradoras de asistencia medica prepagada hacen encuestas entre los miembros para determinar qué experiencias han tenido con la asistencia de salud. Pídale a la aseguradora un informe de los resultados de las encuestas.

Algunas aseguradoras y organizaciones independientes también están empezando a producir "informes". Con frecuencia, esos informes incluyen resultados de encuestas sobre la satisfacción de los pacientes (o miembros del plan) y otra información relativa a la calidad de la asistencia medica (o de los servicios de salud); por ejemplo, si el plan ofrece asistencia preventiva (como vacunas para los niños y frotis de Papanicolaou para las mujeres) o si el plan hace seguimientos relativos a los resultados de las pruebas. También es posible que los informes incluyan información acerca del número de miembros que se quedan en el plan o que se van, cuántos médicos del plan han sido certificados por juntas profesionales, o cuánto tiempo tiene que esperar usted para que le den una cita.

Los informes sólo le dan una idea de cómo funciona un plan y tal vez no den información completa de la calidad del mismo. Pregunte a las aseguradoras si sus actividades han sido registradas en informes elaborados por grupos independientes (organizaciones comerciales o de consumidores).

La asistencia que usted reciba depende (o dependera) en gran parte de la buena relación que debe tener con su médico. Por lo tanto es importante elegir cuidadosamente entre los médicos disponibles.

También esté pendiente de leer artículos de revistas que evalúan los planes de salud.

Por último, usted puede hablar con los miembros actuales del plan. Pregúnteles qué opinan de las experiencias que han tenido, por ejemplo el tiempo de espera para obtener citas, la amabilidad del personal médico, los servicios que se ofrecen y la asistencia recibida. Si hay programas que ofrecen asistencia para su enfermedad en particular, ¿cómo le va a los pacientes en esos programas?

7. ¿Cómo puedo aprovechar al máximo mi plan?

Para obtener la mejor asistencia haga lo siguiente:

Manténgase informado

  • Lea su póliza de seguro de salud y el manual para los miembros. Cerciórese de que los entiende bien, especialmente la información acerca de los beneficios, la cobertura y las limitaciones. Los materiales de ventas o resúmenes del plan no le dan información completa.
  • Averigüe si su plan tiene una revista o boletín informativo. Estos pueden ser una buena fuente de información acerca del funcionamiento del plan y de políticas importantes que afectan a su asistencia.
  • Hable con su agente de beneficios de seguros en su trabajo para obtener más información acerca de su póliza.
  • Pregunte cómo hará la aseguradora para notificarle los cambios que ocurran en la red de proveedores o en los servicios cubiertos mientras usted forma parte del plan.

Hágase cargo de la situación

  • Pídale información a su médico acerca de exámenes de detección habituales para saber cómo está su salud. Hable del riesgo de contraer ciertas enfermedades. ¿Qué tipos de estilo de vida y cambios necesita usted para reducir sus riesgos o prevenir enfermedades?
  • Haga preguntas e insista en que le den respuestas claras. Pregunte acerca de los riesgos y los beneficios de exámenes y tratamientos. Dígale a su médico lo que a usted le gusta y le disgusta en cuanto a sus opciones de asistencia de salud.
  • Cerciórese de que entiende las instrucciones del médico y que puede seguirlas. Tal vez desee llegar acompañado de otra persona o tomar apuntes para que le ayuden a recordar lo que se ha dicho.

Lleve un control

  • Anote sus inquietudes. Comience a llevar un registro para anotar los síntomas que tiene para que cuando visite al médico le sea más fácil explicarle sus problemas de salud.
  • Organice archivos de salud para sus familiares en su hogar. Esto le ayudará a llevar un control de la asistencia de salud. Incluya en éstos antecedentes de vacunas, enfermedades, tratamientos y visitas hospitalarias. Pida copias de los resultados de las pruebas de laboratorio. Mantenga una lista de sus medicamentos, señale los efectos colaterales y otros problemas (por ejemplo, otros medicamentos y comidas que no deben tomarse al mismo tiempo).

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8. ¿Cómo puedo recibir asistencia?

Saber qué puede esperar de su plan de salud y cómo funciona éste son pasos clave para obtener la asistencia que usted necesita. Haga las siguientes preguntas:

  • ¿Cuál es el horario de los consultorios? Qué debo hacer si necesito asistencia cuando los consultorios estén cerrados?
  • ¿Cómo hago las citas? Qué tan rápido puedo esperar que me vean cuando estoy enfermo (a) o cuando necesito recibir asistencia de rutina?
  • Si necesito exámenes de laboratorio, se hacen éstos en el consultorio del médico o me enviarán a un laboratorio?
  • ¿Será la mayoría de mis citas con el médico de asistencia primaria? También prestarán servicios a veces "nurse practitioners" (las enfermeras ayudantes de medicina) o "physicians' assistants (los asistentes de médicos)?
  • ¿Hay un servicio de consulta telefónica directa? Algunos planes tienen servicios telefónicos gratuitos para ayudar a los miembros a resolver un problema que tal vez no requiera acudir al médico.

Averigüe en qué forma le brinda asistencia el plan fuera de la zona de servicio y qué debe hacer usted para recibir asistencia. Esto es especialmente importante si viaja con frecuencia, si se ausenta de su hogar durante largos períodos o si tiene familiares que estudian en otro lugar.

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9. ¿Qué debo hacer si tengo que hospitalizarme?

El momento indicado para saber qué reglas tiene el plan respecto a la asistencia hospitalaria es antes de que la necesite.

Hospitalizaciones planificadas

A menos que se trate de una emergencia médica, es probable que su plan de salud o su médico de asistencia primaria tenga que dar una autorización previa (certificación de preadmisión) para que usted pueda ser hospitalizado. De lo contrario, es probable que el costo de su asistencia hospitalaria no reciba cobertura. Haga las siguientes preguntas:

  • ¿Cuáles hospitales forman parte de la red del plan?
  • ¿Hay un límite en cuanto al tiempo que puedo estar hospitalizado?
  • ¿Quién decide cuándo se me va a dar de alta?
  • ¿Cubrirá el plan la asistencia de seguimiento necesario, por ejemplo internarme en un hogar de convalecencia o recibir asistencia de salud domiciliaria?
  • Si tengo un problema de salud grave, ¿asignará el plan a alguien para que supervise la asistencia que se me ofrece y se cerciore de que se están atendiendo mis necesidades?

Pregunte cuál es la política de la aseguradora cuando se trata de obtener una segunda opinión médica para decidir si se necesitan intervenciones quirúrgicas u otro tipo de tratamiento. ¿Se fomentan o se exigen las segundas opiniones? ¿Quién paga?

Asistencia de emergencia o de urgencia

Si usted requiere asistencia de emergencia verdaderamente, debe acudir al hospital más cercano lo más pronto posible. Es importante que sepa qué tipo de problemas médicos se definen como emergencias y qué hacer para recibir servicios de ambulancia, si los requiere. La mayoría de los planes exigen que se les informe antes de que transcurra cierto tiempo desde el momento de admisión al departamento de emergencias de un hospital. Si el hospital no forma parte de la red del plan, es posible que usted sea transferido a un hospital que sí forme parte de la red cuando su problema se haya estabilizado. Haga las siguientes preguntas:
  • ¿Cómo define la aseguradora la "asistencia de emergencia"? ¿Qué enfermedades o traumatismos se consideran emergencias?
  • ¿Cómo gestiona la aseguradora la "asistencia de urgencia" después de las horas normales de trabajo? La asistencia de urgencia se da en casos de problemas que no son verdaderas emergencias pero que necesitan atención médica inmediata. Averigüe lo que su aseguradora considera que es asistencia de urgencia. Entre los ejemplos que pueden mencionarse están el dolor de garganta con fiebre, las infecciones del oído y las dislocaciones graves. Llame a su médico de asistencia primaria o al servicio de consulta telefónica directa para saber qué hacer. También es posible que la aseguradora tenga centros de asistencia de urgencia para los miembros.
  • ¿Cómo puedo obtener asistencia de urgencia o asistencia hospitalaria si estoy fuera de la zona? Cómo debo informar a la aseguradora y cuánto tiempo después de haber recibido la asistencia?

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10. ¿Qué debo hacer si no estoy satisfecho con la asistencia que recibo?

Para obtener los mejores servicios y asistencia es necesario entender cómo funciona su plan de salud, cuáles son sus derechos y cómo quejarse si es necesario.

Usted tiene derecho a recibir copias de los resultados de los exámenes e información médica de relativa a su persona. Si forma parte de un plan de asistencia medica prepagada, puede pedir que le cambien a su médico de asistencia primaria si no está contento con los servicios que éste le presta. También es posible que pueda cambiar de planes durante la afiliación abierta.

La mayoría de los planes tienen un proceso de apelación que usted y su médico pueden usar si usted no está de acuerdo con las decisiones de la aseguradora. Si su plan se niega a pagar los servicios, usted puede quejarse o presentar un reclamo respecto a cualquier decisión que usted considere injusta, o puede apelarla.

Puede ponerse en contacto con la división de servicios para los miembros de su plan para obtener más información o para quejarse. Use plenamente el proceso de quejas de su plan antes de adoptar otras medidas.

Cerciórese de que mantiene registros escritos de lo siguiente:

  • Toda la correspondencia que tenga con la aseguradora.
  • Formularios de reclamaciones y copias de las facturas.
  • Conversaciones telefónicas, a saber, la fecha y la hora, las personas con las que habló y la índole de cada llamada.

Si el plan no le satisface, usted puede decidir presentar la cuestión a su administrador de beneficios para los empleados, a su comisario estatal de seguros, a su departamento estatal de salud o al sistema jurídico. Si usted es beneficiario de Medicare o Medicaid, tiene otras formas de presentar un reclamo por conducto de esos programas, acerca de la atención que ha recibido de un plan o proveedor. Para obtener información, póngase en contacto con la organización de examen por homólogos médicos (Medical Peer Review Organization) de su estado o el programa estatal de Medicaid.

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Enfoque

Su médico de asistencia primaria

Su médico de asistencia primaria le servirá de médico permanente. Éste gestionará la asistencia que usted reciba y junto con usted tomará la mayoría de las decisiones médicas acerca de la asistencia que usted reciba como paciente. Muchos planes pagan la asistencia prestada por especialistas sólo si usted ha sido remitido por su médico de asistencia primaria.

La organización de mantenimiento de la salud (HMO) o la aseguradora de punto de servicios (POS) le dará una lista de los médicos entre los que usted elegirá a su médico de asistencia primaria (generalmente un médico de medicina familiar, internista, obstetra/ginecólogo o pediatra). Ello podría suponer que usted tenga que elegir a un nuevo médico de asistencia primaria si su médico actual no forma parte del plan.

Los planes de punto de servicios (PPOs) permiten a los miembros acudir a médicos de asistencia primaria que no forman parte de la red (a un costo más elevado). Los planes de indemnización permiten acudir a cualquier médico.

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Enfermedades preexistentes

Una enfermedad preexistente es un trastorno médico diagnosticado o tratado antes de que la persona forme parte de un nuevo plan. Anteriormente, la asistencia de salud que se daba para una enfermedad preexistente con frecuencia sólo se cubría para alguien que se afiliaba a un nuevo plan cuando hubiese transcurrido un período de espera. Sin embargo, una nueva ley—llamada "ley de movilidad y responsabilidad del seguro de salud—ha hecho cambiar las reglas.

En virtud de la ley, la mayor parte de la cual entró en vigor el 1 de julio de 1997, una enfermedad preexistente recibirá cobertura sin el período de espera cuando la persona se afilia a un nuevo plan colectivo si ésta ha estado asegurada durante los 12 meses anteriores. Ello quiere decir que si usted permanece asegurado durante 12 meses o más, podrá ir de un trabajo a otro, y su enfermedad preexistente recibirá cobertura—sin períodos de espera adicionales—incluso si usted sufre de una enfermedad crónica.

Si usted tiene una enfermedad preexistente y no ha estado asegurado en los 12 meses anteriores a su afiliación a un nuevo plan, lo máximo que tendrá que esperar para recibir cobertura para esa enfermedad serán 12 meses.

Para saber cómo le afecta esta nueva ley, averigüe ya sea con la oficina de beneficios para el personal de su empleador o con la aseguradora.

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Sugerencias sobre cómo elegir su médico

Su médico será su socio en la asistencia que usted reciba, por lo tanto es importante elegir cuidadosamente entre los médicos disponibles. En algunos planes de asistencia medica prepagada, generalmente estará limitado a elegir entre ciertos médicos solamente; en otros planes, algunos médicos pueden ser "preferidos", lo cual significa que forman parte de una red y usted pagará menos si acude a ellos. Pídale a su aseguradora una lista o un directorio de proveedores. Es posible que la aseguradora también ofrezca otro información para ayudarle a elegir un médico.

Usted puede pedirle a médicos que conoce, sociedades médicas, amigos, familiares y compañeros de trabajo que le recomienden algunos médicos. También puede ponerse en contacto con hospitales y servicios de remisión para obtener información acerca de los médicos de su zona.

Cuando ya tenga los nombres de los médicos que le interesan, cerciórese de que están aceptando a nuevos pacientes. Para informarse acerca de los médicos haga lo siguiente:

  • Pida a las aseguradoras y a los consultorios médicos información acerca de la formación y la experiencia de sus médicos.
  • Busque información básica acerca de los médicos en el "Directory of Medical Specialists" (Directorio de Especialistas Médicos), que puede encontrar en su biblioteca local. Esta fuente tiene información profesional y biográfica actualizada de aproximadamente 400.000 médicos que ejercen la profesión.
  • Use el "AMA Physician Select", que es un servicio gratuito de la "American Medical Asscoiation" (Asociación Médica Estadounidense) en la Internet para obtener información acerca de médicos (http://www.ama-assn.org/aps/amahg.htm).

También le conviene averiguar lo siguiente:

  • ¿Ha sido el médico certificado por una junta? Aunque todos los médicos deben tener una licencia para ejercer la medicina, algunos de ellos también han sido certificados por una junta. Ello significa que el médico ha recibido varios años de formación en una especialidad y ha aprobado un examen. Llame a la "American Board of Medical Specialties" (Junta Estadounidense de Especialidades Médicas), al número 800-776-2378 para obtener más información.
  • ¿Se han registrado quejas o ha habido medidas disciplinarias contra el médico? Para saberlo, llame a su "State Medical Licensing Board" (Junta Estatal de Licencias Médicas). Llame a información para obtener el número de teléfono.
  • ¿Se han registrado quejas con el departamento de seguros de su estado? (No todos los departamentos de seguros aceptan quejas). Llame a información para obtener el número de teléfono.

Una vez que haya encontrado algunos médicos que le interesen, tal vez sea conveniente pedir citas para "conocerlos". Pregunte qué cargo podría haber por este tipo de visitas. Esas visitas le permiten entrevistar a los médicos, por ejemplo, saber si tienen bastante experiencia con las enfermedades que usted pueda tener.

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Fuentes de información adicional

Muchas organizaciones tienen información que puede ayudarle a entender sus opciones en materia de asistencia de salud. A continuación figura una lista de materiales y contactos útiles.

Información general

"Checkup on Health Insurance Choices"
"Questions to Ask Your Doctor Before You Have Surgery"
AHCPR Publications Clearinghouse
P.O. Box 8547
Silver Spring, MD 20907
800-358-9295
E-mail: AHRQPubs@ahrq.hhs.gov

"The Consumers Guide to Health Insurance"
Health Insurance Association of America
555 13th St., N.W., 600 East
Washington, DC 20004-1109
202-824-1600

"Guide to Health Insurance for People with Medicare"
"Your Medicare Handbook"
"Managed Care Plans"
Health Care Financing Administration
7500 Security Blvd.
Baltimore, MD 21244-1850
800-638-6833

"Putting Patients First"
National Health Council
1730 M St., NW, Suite 500
Washington, DC 20036-4505
202-785-3910

"Managed Care: An AARP Guide"
American Association of Retired Persons
611 E St., N.W.
Washington, DC 20049
202-434-2277

"Choosing Quality: Finding the Health Plan That's Right for You"
National Committee for Quality Assurance
2000 L St., NW, Suite 500
Washington, DC 20036
800-839-6487

"Consumer's Guide to Health Plans"
Consumers' Checkbook
Center for the Study of Services
733 15th St., N.W., Suite 820
Washington, DC 20005
202-347-7283

Acreditación y calidad

Accreditation Association for Ambulatory Health Care
9933 Lawler Ave.
Skokie, IL 60077-3708
847-676-9610
Da acreditación a lugares de asistencia de salud ambulatoria como centros de cirugía ambulatoria, centros de tratamiento radiológico del cáncer y centros de salud para estudiantes. Llame para obtener una lista de las organizaciones acreditadas.

Community Health Accreditation Program
350 Hudson St.
New York, NY 10014
800-669-1656, extensión 242
Da acreditación a programas comunitarios, de salud en el hogar y de hospicio; departamentos de salud pública y hogares para ancianos. Llame para obtener una lista de las organizaciones acreditadas.

Consumer Coalition for Quality Health Care
1275 K Street, N.W.
Suite 602
Washington, DC 20005
202-789-3606
Esta es una organización nacional sin fines de lucro de grupos de consumidores que abogan por la protección del consumidor y de políticas y programas de garantía de la calidad. Llame para obtener información general acerca de cuestiones de calidad o para obtener materiales informativos sobre la asistencia medica prepagada y las actividades a nivel estatal.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
One Renaissance Blvd.
Oakbrook Terrace, IL 60181
630-792-5000
Da acreditación a hospitales y organizaciones que prestan asistencia domiciliaria, asistencia a largo plazo, asistencia de salud conductual y servicios de laboratorio y de asistencia ambulatoria. Llame para obtener información acerca de la categoría de las organizaciones acreditadas o información general acerca de la calidad.

The Medical Quality Commission
310 Old Ranch Pkwy., Suite 205
Seal Beach, CA 90740-2750
310-936-1100
Da acreditación a grupos médicos y a asociaciones de práctica privada (no a médicos privados). Llame para obtener una lista de grupos acreditados.

National Committee for Quality Assurance
2000 L St., N.W., Suite 500
Washington, DC 20036
800-839-6487
Sitio en la Web: http://www.ncqa.org
Da acreditación a organizaciones de mantenimiento de la salud y otras organizaciones de asistencia medica prepagada. Pida la "NCQA Accreditation Status List", el "Accreditation Summary Report", la lista de publicaciones o información general acerca de la calidad.

Utilization Review Accreditation Commission
1130 Connecticut Ave., N.W., Suite 450
Washington, DC 20036
202-296-0120
Da acreditación a organizaciones de proveedores preferidos y otras redes de asistencia medica prepagada. Llame para pedir una lista de organizaciones acreditadas.

La presente guía para el consumidor fue elaborada por la "Agency for Health Care Policy and Research," una rama del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos que estudia (o investiga) como mejorar la asistencia medica, en cooperación con la "Health Insurance Association of America," una asociación de compañías de seguros de salud.

Si desea obtener copias gratuitas de esta y otras publicaciones (en español y en inglés) comuníquise con el centro de publicaciones de la AHCPR al número 1-800-358-9295.

Publicación No. 98-0013 de la AHCPR
Setiembre de 1998

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Page last reviewed September 2012
Internet Citation: Elección y Uso de un Plan de Salud. September 2012. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/patients-consumers/care-planning/plans/choose-esp/spchoos1.html