Nombre: ____________________________________
Dirección: __________________________________
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Teléfono: ___________________________________
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Persona para hablarle en emergencias: ___________
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Alergias: ___________________________________
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Enfermedades u operaciones anteriores: __________
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Números telefónicos del médico: ________________
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Números y nombre de la compañía de seguro médico:
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Use este registro para anotar la fecha en que reciba los exámenes y los resultados.Trate de recordar llevar esta guía con usted cada vez que consulte al médico. Este registro también le ayudará a mantener un control de cuándo necesita realizarse el próximo examen o revisión.
| Revisión/examen | Fecha/resultados | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Presión arterial | ||||||
| Azúcar en la sangre | ||||||
| Densidad ósea | ||||||
| Colesterol | ||||||
| Consultas al dentista | ||||||
| Audición | ||||||
| Tuberculosis | ||||||
| La vista | ||||||
| Peso | ||||||
| Tipo de análisis/examen | Fecha/resultados | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Examen de detección de cáncer colorrectal | ||||||
| Mamografía | ||||||
| Examen de Papanicolaou | ||||||
| Examen de detección de cáncer de próstata | ||||||
| Examen de detección de cáncer bucal | ||||||
| Inmunización (vacuna) | Con qué frecuencia | Fechas de administración | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tétanos-difteria | Cada 10 años | ||||||||
| Gripe | Cada año después de los 50 años o antes si está bajo riesgo (Vaya al texto) |
||||||||
| Pulmonía | Una vez a los 65 años o antes si está bajo riesgo (Vaya al texto) |
||||||||
| Hepatitis B | Si está bajo riesgo (Vaya al texto) |
||||||||
Escriba el nombre de cada medicamento que tome, la razón por la que lo hace, y cuando empiece y termine de tomarlo en los espacios que están a continuación. Añada los medicamentos nuevos cuando los reciba. Usted puede enseñarle la lista a su médico o farmacéutico. Puede hacerle copias al formulario en blanco para que pueda volver a usarlo.
| Nombre del medicamento | Razón para tomarlo | Fecha de comienzo | Fecha de terminación |
|---|---|---|---|
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La guía para mantenerse saludable después de los 50