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Tracking and Improving Screening for Colorectal Cancer Intervention: A

Tool 4.a-2 Screening Eligibility Assessment (SEA) Form

Colorectal Cancer Screening Eligibility Assessment

We are evaluating a new program for men and women who are 50-79 years of age and are eligible for colorectal cancer screening. You are receiving this form because our records show that you may be eligible for this program. Your answer to Section A of this form will help us determine your eligibility.

If you are eligible, in the next few weeks, we will send information to you about colorectal cancer screening and this program unless you check the box in Section C to tell us you do not want to receive this information. Whether or not you are eligible for this program, please answer the questions about yourself in Section B. When you have completed this form, please return it in the postage paid envelope provided.

A. I may not be eligible for colorectal cancer screening through this program because:

(Check all that apply)

___ I am not between 50 and 79 years of age.

___ I had a recent screening test (a colonoscopy in the last 10 years, a stool blood test at home in the last year, a flexible sigmoidoscopy in the last 5 years, or a barium enema x-ray in the last 5 years).

___I have previously been diagnosed as having colorectal cancer.

___ Other reason (Specify) ______________________

B. Please answer the following questions about yourself.

B1. Do you consider yourself to be Hispanic or Latino?

___ Yes        ___ No
 

B2. Do you consider yourself to be:

(Check all that apply)

___ American Indian or Alaskan Native
___ Asian
___ Black or African American
___ Native Hawaiian or Pacific Islander
___ White
___ Other ______________________
 

B3. Are you:

___ Single
___ Married
___ Divorced, separated, or widowed
 

B4. Which language do you prefer to speak?

___ English
___ Spanish
___ Other
 

B5. What is your highest level of education?

___ Some high school
___ High school graduate or GED
___ Some college or Associate's degree
___ College degree or above

B6. How would you describe your health?

___ Poor
___ Fair
___ Good
___ Very Good
___ Excellent

___ Please do not send me information about colorectal cancer screening or this program.

(Note: If you do not want to receive this information, you may call [INSERT HERE: CONTACT PHONE NUMBER] and leave a message. Please identify yourself using the survey number below rather than your name.)

Survey No.

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Tool 4.a-2 Screening Eligibility Assessment (SEA) Form (Spanish)

Evaluación de elegibilidad para la prueba de detección de cáncer colorrectal

Estamos evaluando un nuevo programa para hombres y mujeres entre 50-79 años de edad y que son elegibles para la prueba de detección de cáncer colorrectal. Usted está recibiendo este formulario porque nuestros registros muestran que podría ser elegible para este programa. Su respuesta a la Sección A de este formulario nos ayudará a determinar su elegibilidad.

Si usted es elegible, en las próximas semanas, le enviaremos información acerca de la prueba de detección de cáncer colorrectal y de este programa, a menos que marque la casilla en la Sección C para decirnos que no desea recibir esta información. Si usted es o no elegible para este programa, por favor responda a las preguntas sobre su persona en la Sección B. Cuando haya llenado este formulario, por favor devuélvalo en el sobre proporcionado con estampilla de correo prepagada.

1. Yo podría no ser elegible para la prueba de detección de cáncer colorrectal a través de este programa porque: (Marque UtodasU las que apliquen)

___ NoU tengo entre 50 y 79 años de edad.

___ Tuve una prueba de detección reciente (una colonoscopía en los últimos 10 años, una prueba de sangre en las heces en casa en el último año, una sigmoidoscopía flexible en los últimos 5 años o una radiografía de enema opaco en los últimos 5 años).

___ He sido previamente diagnosticado de tener cáncer colorrectal.

___ Otro motivo (Especifique) ______________________

2. Por favor responda a las siguientes preguntas sobre usted.

B1. ¿Se considera usted hispano o latino?

___ Si
___ No
 

B2. ¿Se considera usted: (Marque todas las que apliquen)

___ Indio americano o nativo de Alaska
___ Asiático
___ Negro o afro americano
___ Nativo hawaiano o isleño del Pacífico
___ Blanco
___ Otro ______________________

B3. ¿Es usted: ___ Soltero
___ Casado
___ Divorciado, separado, o viudo

 

B4. ¿Qué idioma prefiere usted hablar?

___ Inglés
___ Español
___ Otro
 

B5. ¿Cuál es su grado más alto de educación?

___ Algo de preparatoria
___ Graduado de la preparatoria o GED
___ Algo de universidad o grado asociado (2 años)
___ Título universitario o más alto

B6. ¿Cómo describiría usted su salud?

___ Mala
___ Regular
___ Buena
___ Muy Buena
___ Excelente

 

___ Por favor no me envíen información acerca de la prueba de detección de cáncer colorrectal o de este programa.

(Nota: Si usted no desea recibir esta información, puede también llamar al [INSERT HERE: CONTACT PHONE NUMBER] y dejar un mensaje. Por favor identifíquese usando el número de encuesta que aparece abajo en lugar de usar su nombre.)

Encuestra No.

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Page last reviewed December 2010
Internet Citation: Tracking and Improving Screening for Colorectal Cancer Intervention: A: Tool 4.a-2 Screening Eligibility Assessment (SEA) Form. December 2010. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/research/findings/final-reports/crctoolkit/crctool4a2.html