Blood Sugar Log Sheet 
Patient Name: _________________________
Patient Phone Number (_____)_________
Deliver this Fax to: _________________ at Fax Number (_____) ___________
Week of:
_____/_____/_____
Blood Sugar Readings and Goals
| Day/Date | Breakfast | Lunch | Dinner | Bedtime | Other | Minutes of Exercise | Comments | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Blood Sugar Before | Blood Sugar 2 Hours After | Blood Sugar Before | Blood Sugar 2 Hours After | Blood Sugar Before | Blood Sugar 2 Hours After | Blood Sugar | Blood Sugar | |||
| Sunday | ||||||||||
| Monday | ||||||||||
| Tuesday | ||||||||||
| Wednesday | ||||||||||
| Thursday | ||||||||||
| Friday | ||||||||||
| Saturday | ||||||||||
GOALS:
Blood sugar before meals _________________________
Blood sugar 2 hours after meals ____________________
Check blood sugar at _____________________________
* Note: Write down if you are sick, have a large meal, feel stressed, a low sugar, or other things that can change your blood sugar.
Registro de azúcar en la sangre
Nombre de paciente: ___________________________
Número de teléfono: (_____) ________
Entregue esta fas a: _____________________ Número de fax (_____) ________
Semana de:
_____/_____/_____
Medidas y metas del azúcar en la sangre
| Feche/Día | Desayuno | Almuerzo | Cena | Hora de acostarse | Otro | Minutos de ejercicio | Commentarios Sugerencias | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Azúcar en la sangre antes | Azúcar en la sangre 2 horas después | Azúcar en la sangre antes | Azúcar en la sangre 2 horas después | Azúcar en la sangre antes | Azúcar en la sangre 2 horas después | Azúcar en la sangre | Azúcar en la sangre | |||
| Domingo | ||||||||||
| Lunes | ||||||||||
| Martes | ||||||||||
| Miércoles | ||||||||||
| Jueves | ||||||||||
| Viernes | ||||||||||
| Sábado | ||||||||||
METAS:
Azúcar en la sangre antes de las comidas _________________________
Azúcar en la sangre 2 horas después _____________________________
Chequear el azúcar en la sangre a las _____________________________
* Nota: Anote si usted se siente enfermo, come una comida grande, se siente estrasado, tiene un nivel bajo de azúcar en la sangre, u otras cosas que pueden cambiar el azúcar en su sangre.
