Health Literacy Universal Precautions Toolkit, 2nd Edition

Followup Instruction Form for a Patient with Diabetes

Blood Sugar Log Sheet Partnership to Improve Diabetes Education (PRIDE) Logo.

 

Patient Name: _________________________

Patient Phone Number (_____)_________

Deliver this Fax to: _________________ at Fax Number (_____) ___________

Week of:

_____/_____/_____

Blood Sugar Readings and Goals

Day/Date Breakfast Lunch Dinner Bedtime Other Minutes of Exercise Comments
Blood Sugar Before Blood Sugar 2 Hours After Blood Sugar Before Blood Sugar 2 Hours After Blood Sugar Before Blood Sugar 2 Hours After Blood Sugar Blood Sugar
Sunday                    
Monday                    
Tuesday                    
Wednesday                    
Thursday                    
Friday                    
Saturday                    

GOALS:

Blood sugar before meals _________________________

Blood sugar 2 hours after meals ____________________

Check blood sugar at _____________________________

* Note: Write down if you are sick, have a large meal, feel stressed, a low sugar, or other things that can change your blood sugar.


Registro de azúcar en la sangre Partnership to Improve Diabetes Education (PRIDE) Logo.

Nombre de paciente: ___________________________

Número de teléfono: (_____) ________

Entregue esta fas a: _____________________ Número de fax (_____) ________

Semana de:

_____/_____/_____

Medidas y metas del azúcar en la sangre

Feche/Día Desayuno Almuerzo Cena Hora de acostarse Otro Minutos de ejercicio Commentarios Sugerencias
Azúcar en la sangre antes Azúcar en la sangre 2 horas después Azúcar en la sangre antes Azúcar en la sangre 2 horas después Azúcar en la sangre antes Azúcar en la sangre 2 horas después Azúcar en la sangre Azúcar en la sangre
Domingo                    
Lunes                    
Martes                    
Miércoles                    
Jueves                    
Viernes                    
Sábado                    

METAS:

Azúcar en la sangre antes de las comidas _________________________

Azúcar en la sangre 2 horas después _____________________________

Chequear el azúcar en la sangre a las _____________________________

* Nota: Anote si usted se siente enfermo, come una comida grande, se siente estrasado, tiene un nivel bajo de azúcar en la sangre, u otras cosas que pueden cambiar el azúcar en su sangre.

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Page last reviewed February 2015
Page originally created February 2015
Internet Citation: Followup Instruction Form for a Patient with Diabetes. Content last reviewed February 2015. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/quality-resources/tools/literacy-toolkit/healthlittoolkit2-tool6a.html